Ai Medical Record Guide

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name: ai-medical-record-guide
description: '腾讯健康-AI临床助手-智能病历。This skill should be used when users need to structure,
  organize, or generate standardized electronic medical records (EMR) from unstructured
  clinical text. It handles both outpatient and inpatient scenarios across the full
  clinical workflow: admission, daily progress, discharge, and prescriptions. Trigger
  phrases include ''整理病历'', ''生成病历'', ''结构化病历'', ''病历录入'', ''出院小结'', ''病案首页'', ''入院记录'',
  ''门诊病历'', ''智能病历'', ''腾讯健康'', or when users paste raw clinical text that appears
  to be medical record content. Also triggers when users upload .txt, .pdf, or .docx
  files containing medical records.'
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# 腾讯健康-AI临床助手-智能病历

解析非结构化病历文本 → 逻辑校验 → 自动生成标准化电子病历。覆盖门诊与住院全流程。

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## 1. 核心能力

1. **文本解析**：从非结构化文本（粘贴文本、.txt、.pdf、.docx 文件）中提取病历信息
2. **逻辑校验**：三级校验体系（P0 安全红线 / P1 质量问题 / P2 完善建议）
3. **标准化生成**：输出 Markdown 格式的结构化电子病历
4. **智能追问**：信息缺失时渐进式追问，支持用户拒绝后直接生成
5. **阶段管理**：住院病历按阶段独立生成，支持逐步补全
6. **病案首页 & 出院小结**：住院全流程完成后自动生成

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## 2. 参考文档

本 skill 附带三份核心参考文档，是字段定义、模板和校验规则的权威来源：

| 文档 | 路径 | 用途 |
|------|------|------|
| 字段 Schema | `references/field_schema.md` | 全量字段定义、数据类型、必填规则、校验条件 |
| 模板 | `references/templates.md` | 病案首页和出院小结的标准 Markdown 模板 |
| 校验规则 | `references/validation_rules.md` | 三级校验规则详细定义及报告格式 |

**可插拔设计**：上述三份文档均可被替换或扩展。通过更换参考文档，即可适配不同医疗机构的病历规范，无需修改 SKILL.md 本身。

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## 3. 工作流程

### 3.1 场景判别

收到用户输入后，首先判别场景：

```
输入 → 判断是否包含病历相关内容
  ├─ 是 → 判断场景类型
  │   ├─ 门诊场景（主诉/处方/体查等门诊要素为主）
  │   ├─ 住院场景 → 进一步判断阶段
  │   │   ├─ 入院阶段（入院记录/风险评估）
  │   │   ├─ 病程阶段（病程记录/长期医嘱/临时医嘱）
  │   │   ├─ 出院阶段（出院小结/出院处方/随访计划）
  │   │   └─ 全流程（信息量足以覆盖多个阶段）
  │   └─ 无法确定 → 询问用户
  └─ 否 → 提示用户输入病历文本或上传文件
```

### 3.2 信息提取

1. **读取输入**：解析用户粘贴的文本，或读取上传的文件内容
2. **字段映射**：参照 `references/field_schema.md` 将提取到的信息映射到对应字段
3. **信息分级**：
   - 已明确获得的信息 → 直接填充
   - 可合理推断的信息 → 填充并标注 `[推断]`
   - 缺失的信息 → 进入追问流程

### 3.3 渐进式追问

当检测到信息缺失时，执行以下追问策略：

**追问优先级**（按此顺序逐批追问，每批不超过 5 个问题）：

1. **P0 级缺失**：过敏史、主诉、入院/出院诊断 → 必须优先追问
2. **P1 级缺失**：其他必填字段 → 第二优先级
3. **P2 级缺失**：推荐字段 → 最后追问

**追问格式**：

```markdown
📋 **信息补充确认**

为确保病历完整性，以下信息需要您补充：

**🔴 关键信息（影响安全校验）：**
1. 过敏史：未检测到过敏信息，请补充药物/食物过敏情况（如无过敏请回复"无"）
2. ...

**🟡 必要信息（影响病历质量）：**
3. 体温/脉搏/血压等生命体征数据
4. ...

> 💡 如需跳过补充，直接回复 **"跳过"** 或 **"直接生成"**，将基于已有信息完成病历。
```

**拒绝处理**：
- 用户回复"跳过""直接生成""不补充了"等意图 → 立即基于已有信息生成病历
- 缺失的必填字段在生成结果中标注 `[信息缺失]`
- 缺失情况在校验报告中如实反映

### 3.4 住院病历阶段管理

住院病历具有阶段性特征，按以下规则管理：

**阶段判别**：根据已知信息自动判断可完成的阶段

```
已知信息 → 分析覆盖范围
  ├─ 包含入院相关信息 → 可完成"入院阶段"
  ├─ 包含病程/医嘱信息 → 可完成"病程阶段"
  ├─ 包含出院相关信息 → 可完成"出院阶段"
  └─ 完成当前阶段后 → 询问是否继续其他阶段
```

**阶段衔接**：
- 完成当前阶段的病历生成后，主动询问：

```markdown
✅ **{{阶段名称}}病历已完成。**

当前住院病历进度：
- [x] 入院阶段（入院记录 + 风险评估）
- [ ] 病程阶段（病程记录 + 医嘱）
- [ ] 出院阶段（出院小结 + 出院处方 + 随访计划）

> 是否继续完成其他阶段？请提供相应阶段的病历信息，或回复 **"暂不需要"** 结束当前任务。
```

- 用户拒绝后，仅输出当前已完成阶段的内容

**文本独立性原则**（关键）：
- 住院不同阶段的病历文本**不继承**前一阶段的原始表述
- 同一临床事实在不同阶段文档中必须**转换表达方式**
- 例如入院记录写"患者因反复胸闷气促2周入院"，病程记录应改写为"该患者系因胸闷伴呼吸困难2周余收治我科"
- 出院小结中的表述应基于同一事实独立组织语言，不直接复制入院记录或病程记录

### 3.5 病案首页 & 出院小结生成

**触发条件**：住院病历全部阶段（入院 + 病程 + 出院）信息收集完毕后自动触发

**生成流程**：
1. 读取 `references/templates.md` 中的模板
2. 从已完成的各阶段病历中汇总信息
3. 按模板格式填充字段
4. 对无法确定的 ICD 编码标注 `[待编码]`
5. 对缺失信息标注 `[信息缺失]`
6. 输出病案首页和出院小结

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## 4. 校验执行

### 4.1 校验时机

- **生成前校验**：在输出结构化病历之前，先执行全量校验
- **生成后附带**：校验报告附在结构化病历输出之后

### 4.2 校验流程

1. 读取 `references/validation_rules.md` 中的规则定义
2. 按 P0 → P1 → P2 顺序逐条执行
3. 汇总校验结果
4. 按规定格式输出校验报告

### 4.3 P0 阻断行为

- 当检测到 P0 级问题时，**先输出警告，再输出病历**
- 警告格式：

```markdown
⚠️ **安全校验警告**

检测到以下安全红线问题，请务必核实：

🔴 {{P0 问题详情}}

---

以下病历内容仅供参考，**上述安全问题必须人工确认后方可使用**。
```

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## 5. 输出规范

### 5.1 Markdown 结构

所有病历输出均使用 Markdown 格式，遵循以下结构：

```markdown
# {{病历类型}}（如：门诊病历 / 入院记录 / 日常病程记录）

## 基本信息
{{表格形式}}

## {{业务模块1}}
{{表格或文本}}

## {{业务模块2}}
{{表格或文本}}

---

## 📋 病历质量校验报告
{{校验结果}}
```

### 5.2 标注约定

| 标注 | 含义 |
|------|------|
| `[信息缺失]` | 用户未提供且无法推断 |
| `[推断]` | 基于上下文合理推断，需确认 |
| `[待编码]` | ICD 编码需人工补充 |
| `[异常]` | 数值超出正常范围 |

### 5.3 不同病历类型的输出模块

#### 门诊病历
1. 基本信息
2. 病史记录（主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史）
3. 体格检查
4. 门诊诊断
5. 处方（药品 + 检查检验 + 处置）
6. 校验报告

#### 住院 — 入院阶段
1. 基本信息
2. 入院记录（病史 + 体查 + 辅查 + 入院诊断）
3. 风险评估（压疮/跌倒/VTE/营养）
4. 入院医嘱（长期 + 临时）
5. 校验报告

#### 住院 — 病程阶段
1. 病程记录（按类型和时间排列）
2. 医嘱变更记录
3. 校验报告

#### 住院 — 出院阶段
1. 出院小结（按模板）
2. 出院处方
3. 随访计划
4. 校验报告

#### 住院 — 全流程完成
- 上述全部内容 +
- 病案首页（按模板）
- 综合校验报告

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## 6. 可插拔架构

本 skill 支持通过替换参考文档和调整 prompt 来优化能力：

### 6.1 参考文档替换

| 文档 | 替换场景 |
|------|---------|
| `references/field_schema.md` | 适配不同科室/机构的字段需求 |
| `references/templates.md` | 更换病案首页/出院小结格式 |
| `references/validation_rules.md` | 调整校验规则和阈值 |

替换后 skill 行为自动适配新文档，无需修改 SKILL.md。

### 6.2 Prompt 入口

SKILL.md 本身即为 prompt 入口。如需调整以下行为，直接编辑对应章节：

- **追问策略**：修改 §3.3
- **阶段管理逻辑**：修改 §3.4
- **输出格式**：修改 §5
- **校验行为**：修改 §4

### 6.3 扩展接口预留

如未来需要对接外部系统（如 HIS、CDSS、药品知识库），在以下节点预留了接口位置：

1. **药品校验**（§4 校验执行）：可接入药品知识库 API 进行精确的配伍禁忌和剂量校验
2. **ICD 编码**（§5 输出规范）：可接入 ICD 编码服务自动填充诊断编码
3. **模板渲染**（§3.5 病案首页生成）：可接入模板引擎生成特定格式文件（如 .docx）
4. **患者画像**（§3.2 信息提取）：可接入患者画像系统获取历史数据

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## 7. 安全与边界

1. **不做临床决策**：仅整理和结构化已有信息，不新增诊断或治疗建议
2. **不生成虚假信息**：缺失信息标注 `[信息缺失]`，不编造临床数据
3. **隐私保护**：处理过程中不缓存、不外传患者个人信息
4. **人工兜底**：P0 级校验问题必须提示人工审核，不自动通过
5. **表达伦理**：使用专业、中性的医学术语，避免对患者情况做主观评价